胃大彎側(cè)游離-銳性游離，由胃結(jié)腸韌帶無血管區(qū)作為起點，助手向外上側(cè)牽拉胃壁（注意牽拉組織不宜過少，不要牽拉切緣，避免出血），術(shù)者使用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶。助手牽拉大網(wǎng)膜，術(shù)者使用超聲刀沿胃壁（距離胃壁3mm，遠(yuǎn)離血管弓），向上方賁門方向游離，游離時應(yīng)盡量控制于胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)，血管最少、組織最薄處，降低出血風(fēng)險。如遇到直徑較大血管應(yīng)使用homelock夾夾閉。

胃底部游離對手術(shù)效果有很大影響，同時也是最危險區(qū)域，可能出現(xiàn)脾損傷，甚至食道損傷。在此區(qū)域，胃網(wǎng)膜血管走行于胃底與脾之間，此處胃壁與脾臟之間距離近，且致密，尤其對于肥胖病人，可能損傷胃短血管或脾臟。肥胖患者腹腔空間狹小，此處顯露困難，出血后果嚴(yán)重。助手應(yīng)充分抬高肝臟，脾胃韌帶，仔細(xì)游離，直至充分顯露食道左緣，盡量避免損傷賁門周圍肌肉，減少術(shù)后不良反應(yīng)。

胃底完成游離后，助手配合牽拉胃壁向小彎側(cè)翻轉(zhuǎn)，使用超聲刀游離胃后壁與胰腺的粘連，避免出現(xiàn)切割線扭轉(zhuǎn)情況。用超聲刀向幽門方向繼續(xù)游離，至距幽門2-6cm處，需要游離胃后壁與胰腺之間的粘連。

經(jīng)口置入36F支撐胃管，術(shù)者及助手使用無損傷抓鉗牽拉胃壁，調(diào)節(jié)支撐胃管位置。將其移至胃竇部，并向內(nèi)側(cè)推至幽門區(qū)域，如幽門區(qū)較緊，也可將支撐胃管固定，進行切割，不宜強行推入十二指腸內(nèi)。術(shù)者經(jīng)右側(cè)12mm戳卡置入腔鏡切割吻合器，胃竇部較厚時，通常選用綠色釘倉進行切割，配合15mm穿刺器使用，但此次手術(shù)選擇了威克醫(yī)療的不等高釘倉藍(lán)釘（3.0mm\3.5mm\4.0mm），雖然為藍(lán)釘，但最高釘高達(dá)到4.0mm，成型釘高為1.5-2.25mm，能更好地適應(yīng)較厚的組織，提供優(yōu)異止血效果的同時能保證良好的血供。若患者幽門部特別厚，建議使用金釘或綠釘，以保證優(yōu)異的切割縫合效果。第一槍切割需要距幽門部2-6cm開始，不可距幽門過近，確保腔鏡切割吻合器接觸到胃內(nèi)支撐管，夾閉15秒后開始擊發(fā)（手動槍每次擊發(fā)后均需等待15秒后再次擊發(fā)，有助于減少胃切面出血）。從第二槍開始使用藍(lán)色釘倉依次向胃底方向切割，最后一槍切除位置需要距食道左緣1cm，不可過近，防止損傷賁門括約肌。至此袖狀胃切除完成。